阳江日报讯（记者/吴晓霞）我市重新制定了《阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《细则》），自2026年1月1日起，普通门诊统筹实施“按比例支付、季度限额、年度封顶”的保障方式，控制门诊医疗费用不合理支出，切实减轻参保人员常见病、多发病门诊医疗费用的经济负担。

记者从市医保局政策法规科了解到，《细则》明确门诊统筹实行“基层首诊、逐级转诊”的诊疗模式，推进分级诊疗制度建设，落实基层医疗机构承担常见病、多发病诊疗服务和向上转诊的功能定位，并将参保人普通门诊的报销限额由“月度限额”调整为“季度限额”。年度中途参保人员，其普通门诊限额按照参保首月所在自然季度按比例进行折算。

同时明确，职工医保普通门诊统筹不设起付标准，参保人员发生的政策范围内医疗费用，年度封顶限额为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，年度封顶限额不结转下年度使用；季度支付限额按年度封顶限额的季度平均值计算，季度支付限额不结转下一季度使用。也就是说，2026年职工参保人门诊报销额度调整为每季度518.75元，城乡居民医保参保人门诊报销额度调整为每季度415元。

《细则》扩大职工医保参保人选定点医疗机构范围，将职工医保参保人仅能选定1家基层医疗机构为普通门诊定点机构，拓宽至全市二级及以下医疗机构，职工医保参保人可选择“一大一小”2家定点医疗机构为普通门诊就诊机构，并明确为配合推进分级诊疗体系建设，参保人选定的其中1家机构需为基层医疗机构。值得注意的是，除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定的定点医疗机构门诊就医的，统筹基金不予支付。

《细则》还扩大了个人账户使用范围，将个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女相关费用的规定，调整为可支付本人及近亲属相关费用。

此外，《细则》还将医疗机构月度预拨付比例由50%提高至70%，同时调整预拨付核算规则，由原按各医疗机构记账金额计算，改为按当期累计备案人数对应的包干总额计算，进一步保障了医疗机构的资金周转率。